Qualivie 06 Septembre 2005

Réseau Gérontologique Qualivie

Evaluation de l’expérimentation Qualivie du 27 septembre 2005

Un réseau de prévention des risques liés au vieillissement chez les plus de 70 ans a été créé sur le bassin de Nice. Cette expérience, conduite sous l’égide de la CPAM et de la Mutualité Française, avec le concours de médecins s’étend sur la période de janvier 2002 à juin 2005. Elle a concerné plusieurs groupes de patients suivis sur plusieurs années : avant la mise en place du système coordonné et après acceptation d’un parcours médical, pendant la période  suivante de 4 ans et demi.

A l’origine de l’expérience, on trouve les Ordonnances de Juppé de 1997, sur l’amélioration des pratiques de soins. Il a fallu 5 ans pour mettre en place ce réseau de prévention et commencer l’expérience. Sont concernées les personnes âgées de plus de 70 ans aptes à se déplacer, pour effectuer un bilan plus long que celui entrant dans le cadre d’une simple visite médicale. Un financement complémentaire a donc été accepté par la CPAM, la Mutualité, l’Urcam et le Conseil Général. A titre d’exemple la première visite était cotée 3C au lieu de 1C pour une durée comprise entre 40 et 60 minutes, ce qui impliquait le recrutement de médecins novateurs et pionniers.

Les patients ont constitué trois groupes recrutés parmi des enseignants et administratifs des secteurs de Nice Centre et de Nice Nord. Ce panel avait l’avantage de pouvoir répondre à des questionnaires étalés dans le temps, mais est il représentatif de la population niçoise ? Toujours est-il que l’expérience a fait l’objet d’une évaluation externe par le GRIEPS pour lui donner un agrément méthodologique.

Qualivie est l’un de 16 réseaux de la commission Soubie, spécialisé dans la prévention et il est le seul a avoir été agréé pour toute la région PACA. Les patients concernés par le réseau qualivie sont 189, dont 30% d’hommes et 70% de femmes. Ils ont entre 70 et 79 ans et vivent seuls pour la moitié d’entre eux. Le médecin traitant procède au recueil de données médicales, sociales et environnementales. Un comité d’expert monte une base de données informatique permettant de quantifier les indices de fragilité propres à la population considérée.

Il résulte des questionnements et des réponses des patients une typologie des risques liés au vieillissement, qui est la suivante :

-          Risque d’isolement : 38% des personnes ont moins d’une visite par semaine,

-          Risque nutritionnel : 16% des cas,

-          Risque de chute : 33% des personnes avouent une chute dans la dernière année, dont 35% ne peuvent se relever seules (ce qui est aggravé avec le risque d’isolement décrit plus haut). A noter que 47% de femmes et 18% des hommes ont peur de tomber,

-          Risque cognitif et troubles de la mémoire : 14% des cas, bien que 39% des personnes se plaignent d’une diminution de leur aptitude,

-          Risque de dépression : 17% de personnes à risques.

Le risque global pour la totalité de la population recensée atteint 40% des patients.

L’évaluation qualivie

Le réseau contractualise ses actions vis-à-vis des patients et des médecins. Il comprend divers organes : conseil d’administration, comité de pilotage, pôle de coordination. Il dispose d’outils d’information, dont un dossier commun qui préfigure le dossier médical partagé prévu par la nouvelle réforme en cours de la sécurité sociale. L’aval de la CNIL (commission informatique et libertés) a d’ailleurs été obtenu pour la réalisation de l’outil de prévention. Enfin des tableaux de bord autorisent des évaluations dans le temps.

Après le bilan, les patients sont orientés vers un réseau de spécialistes ou vers des ateliers spécifiques : atelier mémoire, atelier équilibre. Au fil du temps, le pourcentage de satisfaction évalué par des questionnaires semestriels, s’améliore. Le premier groupe est satisfait de la coordination à 43%, le deuxième groupe l’est à 78%. Tous reconnaissent que le parcours les a maintenus dans un meilleur état de santé : 65% pour le premier groupe et 83% de satisfaction pour le second. Le maintien du niveau d’autonomie est salué par 42% du premier groupe et par 70% du deuxième. Enfin la limitation des prises de médicament a réussi pour 36% des membres du premier groupe et pour 63% par les membres du second.

L’évolution dans le temps conduit à améliorer la perception du risque : la population sans risque progresse de 40 à 52%, tandis que la population à risque régresse sensiblement.

L’évaluation cherche à mesurer l’impact d’un nouveau mode de prise en charge sur les coûts de santé. Il est escompté une diminution des recours aux soins ambulatoires par rapport aux six mois précédents :

-          diminution du recours aux spécialistes,

                       -          diminution des prescriptions médicamenteuses,

-          une réduction du volume des soins.

Deux méthodes comparatives ont été mises en place. L’une se base sur une comparaison entre la consommation médicale de la même population, l’autre compare une cohorte de personnes similaire en terme d’âge, de sexe et de mobilité. La taille de l’échantillon des personnes observées est :

-          en 2003 de 85,

-          en juin 2004 de 97,

-          en décembre 2004 de 107.

Le tableau ci après utilise la première méthode, la deuxième méthode montre aussi une augmentation des coûts. 

	Consommation médicale antérieure	Consommation médicale après mise en œuvre de qualivie
Honoraires	546	674
Prescriptions	1860	2299
Total	2406 euros	2973 euros

     La principale cause d’augmentation est le doublement des actes de soins infirmiers.

La comparaison du coût global annuel entre les deux échantillons de patients confirme le surcoût de l’opération qualivie.

107 patients qualivie	290 344 euros
107 patients de la cohorte	230 150 euros

En conclusion

Le constat montre que le bilan économique est très éloigné des objectifs poursuivis par les Ordonnances Juppé. Au lieu d’une diminution de la consommation médicale, on constate une nette progression de la dépense, qui semble en phase avec une politique réelle de prévention. La prévention coûte plus cher au départ, mais diminue la dépendance au risque selon les réponses des patients. Les Alpes Maritimes ont donc choisi un chemin rendu possible par un besoin expérimental et par des conditions favorables à la création d’un réseau.

L’expérience Qualive se poursuit avec Qualivie 2 dont nous observerons avec intérêt les résultats futurs.

GM